| “Il
paziente, prima di tutto”. Canfora: ecco
il piano per la Asl Avellino 2 |
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 Prima
di riprendere, a settembre, il ragionamento
sulla sanità con Roberto Ziccardi,
abbiamo pensato di ragionare con Giovanni
Canfora, direttore sanitario dell’Asl
Av2. Canfora è in carica dallo scorso
marzo, più di sei mesi dopo l’insediamento
del nuovo direttore generale, una sfasatura
che indubbiamente per un periodo non ha consentito
quel lavoro di sintonia che deve segnare la
direzione di un’azienda sanitaria. Informazione
e governo della cura Abbiamo parlato con Canfora
delle trasformazioni in atto nell’organizzazione
e nell’intervento dell’Asl nella
volontà di sottrarre la riflessione
sul nuovo nella pianificazione sanitaria al
binomio per il quale essa o è riservata
a una discussione distaccata, per addetti
ai lavori, oppure viene drammaticamente sperimentata,
giorno per giorno, da chi è direttamente
coinvolto, per vicende personali, familiari,
amicali con “lo star male”, con
il bisogno di salute, con un problema di cura.
Spesso è soprattutto in quel caso che
si riflette su quanto ci circonda nel mondo
della salute, tra paradossi, contraddizioni,
a volte (ma è difficile) anche novità,
in una situazione che nella gran parte dei
casi disarma il cittadino, lo costringe a
vivere, per più versi, con distacco
dal proprio ruolo, in un contesto di sofferenza
e di solitudine, di offesa alla sua persona
(“egli sarà”, ricordava Giulio
Maccacaro, “tanto più solo quanto
più apparentemente assistito, ma di
fatto gestito”).
Canfora, consapevole degli aspetti del problema,
è convinto che ci sia in questo caso
un terreno nel quale si potrebbe fare, realizzare.
“Molte volte la trasformazione viene
percepita anche perchè le persone vengono
informate, perché gli si rende evidente
quel cambiamento: la sanità non fa
questo in maniera adeguata…. non sarebbe
un male se il settore pubblico avesse la stessa
attenzione di quello privato alla comunicazione,
ai contatti con i cittadini, ma bisognerebbe
capire quale parte del bilancio destinare
a questo. Mi sembra però che in molti
casi non sia tanto un problema di bilancio,
quanto della qualità delle soluzioni
da trovare: ho sempre pensato che noi offriamo
servizi, ma non la semplicità nella
fruizione del servizio. Il cittadino alla
fine non dice che non ha avuto il servizio,
dice che ha penato per averlo (e che forse
avrebbe potuto essere di tipo diverso)”.
Canfora conviene anche che molte volte si
incontrano operatori della sanità convinti
che l’informazione, tanto al paziente
utente quanto al cittadino, non abbia alcun
valore, per cui si apre una scissione tra
chi opera con la propria scientificità
e gli altri, che devono solo fruirne senza
“comprenderla” e quindi “comprendersi”.
Forse qui, precisa Canfora, c’è
anche un problema di formazione del medico,
del personale sanitario, forse emerge il carattere
di una generazione di medici, che rallenta
il processo del conoscere, incapace di sottrarre
il malato alla sua solitudine. Questo fa divenire
centrale il rapporto con l’utenza, con
un recupero di rappresentanza che, nonostante
tutto, non può essere sostituito da
organismi che parlano o si presentano in nome
del malato: “Come mi è capitato
nell’esperienza con le strutture riabilitative,
ricorda Canfora, ho visto alcune di queste
sorgere in rapporto alla denuncia, da parte
ad esempio di genitori, di molteplici esigenze,
ma a volte ho assistito anche al loro perdere
di vista il punto di partenza, per farsi strutture
politiche, usate politicamente. E’ un
rischio terribile che accompagna la quotidianità
del nostro lavoro e che può anche snaturarlo”.
Rispetto a questo sono le strutture di comunicazione
della sanità chiamate prepotentemente
in causa.
E si tratta di problemi solo apparentemente
settoriali: si pensi al tipo di recupero di
professionalità e di rapporto che c’è,
nella dimensione della comunicazione, della
professionalità e delle risorse nella
figura dell’infermiere, quello che certo
trascorre più tempo con il malato (a
volte più dei suoi stessi parenti).
Nuovo e diverso nell’organizzazione dell’Asl
Se l’informazione è questione
di breve e lungo periodo, di continuità,
c’è da riflettere anche se la
nuova dirigenza dell’Asl abbia determinato
una discontinuità (e di che tipo) rispetto
alla gestione precedente: “Noi abbiamo
trovato una centralizzazione dei servizi nell’Asl
Avellino 2; nella mia ipotesi questa scelta
è stata determinata forse anche da
una mancanza di personale: magari nella mancanza
di risorse si è pensato di privilegiare
il centro rispetto alla periferia. Praticamente
erano centralizzate quasi tutte le attività
e quelle non centralizzate avevano un dipartimento
forte, con una logica organizzativa di tipo
centrale, pur se distrettualizzata. Il che
creava come una struttura a canne d’organo:
ogni servizio comunicava con se stesso e non
con gli altri e questo lo frantumava, lo isolava,
costringendo il paziente, il malato, a inseguire,
carta dopo carta, passaggio dopo passaggio,
la gestione della propria salute. Così
abbiamo posto il problema del bisogno di avere
competenze su dipartimenti orizzontali, individuando
il distretto come primo dipartimento orizzontale,
nel quale tutti i servizi abbiano una logica
‘aperta’ verso l’utente.”
Indubbiamente anche questa, come l’ipotesi
di un’informazione che rompa l’isolamento
del malato, è una scommessa significativa,
al di là di quanto avviene nelle strutture
di città. Avellino è in questo
senso privilegiata rispetto al resto del territorio
dell’ASL, perché va sempre tenuto
presente il carattere dell’Irpinia, un
territorio, sarebbe bene ricordarlo più
spesso a chi fa politica o gestisce la cosa
pubblica, contraddittorio, disomogeneo, non
solo sul piano territoriale, ma anche su quello
sociale, culturale, e, va ricordato, delle
risorse a disposizione dei singoli (una terra
nella quale il termine povertà e il
suo significato per la vita dei soggetti sono
ancora fortemente presenti). Di questa realtà
Canfora è consapevole, anche se ancora
un pò “esterno” alla sua
essenza: “Mi manca ancora la possibilità
di fare un’analisi completa dell’Irpinia:
ne conosco alcune realtà ma questa
terra non è uniforme, per esempio la
zona che va dal passo di Monteforte a scendere
sembra profondamente diversa dall’Irpinia,
come la zona del Vallo di Lauro, come quella
di Cervinara. Insomma ci sono più di
una Irpinia e si tratta di programmare risposte
che non possono essere sempre uguali”.
La scommessa sui Distretti
Dunque il governo dell’Asl, lo sostiene
anche il direttore Ziccardi, punta a un “riequilibrio
delle risorse sul territorio”, senza
sottrarre nulla ad Avellino (che certo assorbe
parti consistenti dell’intervento), ma
pensando in modo diverso quantità e
qualità di competenze, funzioni e anche
risorse da investire sul territorio.
E non ci sono soluzioni miracolistiche: Canfora
ricorda che anche se un certo numero di concorsi
è in atto, o sta per essere bandito,
concorsi nuovi o che costituiscono nuove collocazioni
nell’Asl, una scelta di questo tipo certo
non risolve i problemi di personale che hanno
contribuito alla centralizzazione esistente.
In effetti la carenza di personale è
proprio nelle risorse dei distretti.
“Qui manca, ricorda Canfora, una valutazione
realistica del rapporto da determinare tra
utenti e numero degli addetti ai servizi;
è un dato che certo non si può
calcolare meccanicisticamente, senza pensare
proprio alle eterogeneità dei luoghi
e della loro storia, ma è un approccio
di analisi (e di determinazione di personale)
che manca proprio a livello regionale. Di
questo indubbiamente la sanità, e ancora
di più i cittadini, soffrono. Come
Asl stiamo provando anzitutto a individuare
i servizi minimi da offrire, e vedere poi
come rispondere ai bisogni”.
Perché nella quotidianità della
politica sanitaria il cittadino certo non
vede il nesso, i limiti, le contraddizioni
di come la politica regionale della sanità
pesi sull’Asl” (o in altri settori:
Gianni Festa in un suo recente editoriale
parlava, a proposito della Campania, di “emarginazione
delle grandi questioni che avrebbero dovuto
essere alla base della rifondazione dell’ente”,
di “assenza dai grandi problemi delle
zone interne”). Per il cittadino l’interlocutore
è direttamente la struttura di Avellino
e dunque le contraddizioni vanno nello stesso
tempo subite e affrontate: sono necessari
risposte, cambiamenti, da fornire operando
e modificando, nella impossibilità
di arrestare l’erogazione di sanità:
“Una possibilità di modifica è
legata al processo di controllo direzionale
per isole, che dobbiamo applicare in questa
azienda, rompendo quello verticale e burocratico
presente sinora. Se riuscissimo a creare,
non dico dipartimenti, ma settori nei quali
le persone impegnate in un problema dialoghino
tra loro determinandone insieme la direzione,
contribuendo all’indirizzo aziendale
e al suo controllo direzionale, si avrebbe
un contributo di efficacia alla nostra azione
e uno scambio tra operatori e vertici”.
Ripensare i distretti
Nel ragionamento di Canfora c’è
un progetto di trasformazione dei distretti,
di un loro accorpamento (Cervinara-Altavilla;
Avellino-Mercogliano), o di un ripensamento
dei loro rapporti (Lauro-Baiano) con ipotesi
federative al proprio interno (cioè
di autonomia e nello stesso tempo di relazioni
funzionanti).
Si pensa a un accorpamento, intanto perché
c’è un problema legislativo che
lo impone, poi perché sotto certe dimensioni
il meccanismo organizzativo diventa molto
complesso.
“Accorpare i distretti non vuol dire
depauperare i servizi. In realtà mentre
la struttura organizzativa di un distretto
deve essere quella minima delle problematiche
di un’area, non si capisce il mantenimento
di due distretti vicini con stesse caratteristiche
ed omogeneità territoriali”. Questo
probabilmente provoca proteste, se ne sono
avute alcune avvisaglie; Canfora è
invece dell’idea che più che proteste
provochi resistenza al cambiamento; “abbiamo
spiegato ai sindaci ed ai cittadini che non
modifichiamo i servizi ma la struttura amministrativa
che li gestisce, mentre ai nostri dipendenti
abbiamo precisato che non è detto che
fare il direttore di un distretto di pochissimi
abitanti sia meglio che fare il direttore
di un presidio…qui si apre una discussione,
parte della quale compresa e parte della quale
ancora no”. Viene da chiedersi cosa voglia
dire questo concretamente: “…Per
esempio avevamo per il servizio anziani una
serie di geriatri: noi abbiamo collocato ogni
singolo geriatra su un distretto, cosa che
però non fa la geriatria, ma fa la
disponibilità di un geriatra sul distretto.
L’ipotesi è di riuscire a mettere
in rete, sotto la direzione del direttore
del distretto, le risorse aggiuntive che la
legge ci da; il che presuppone una valutazione
diversa del medico di medicina generale e
del convenzionato, realtà e risorse
del distretto, in un rapporto anche sindacalmente
diverso. Dobbiamo innalzare la qualità
del sistema sanitario, dare maggiori competenze
e responsabilità al medico di medicina
generale, come anche all’ospedaliero.
Le risorse sono le stesse ma i servizi offerti
migliori, e alcuni erogati da noi potrebbero
essere soddisfatti da risorse di tipo sociale.
Gli anziani sono una realtà indiscutibile
dell’Irpinia, e l’Asl deve operare
in modo significativo nei loro confronti.
“Noi abbiamo un servizio di assistenza
domiciliare, ma quell’assistenza dovrebbe
essere integrata. Integrarla vuol dire programmare
insieme un sistema a griglie mobili che veda
relazionarsi Comune e Asl per quella parte
di soggetti che rientrano nelle due griglie.
In realtà si potrebbe avere una parte
alta vista da un lato sanitario un soggetto
che ha grandi bisogni sanitari e invece potresti
vedere al fondo di questo sistema un soggetto
che non ha alcun bisogno se non sociale. All’interno
di questo continuum, generale, c’è
un margine, per esempio due vecchi che stanno
bene, nel momento in cui uno si ammala l’altro
non è capace di prendersi più
cura di lui… Ecco il senso della differenziazione”.
Rispetto a una sanità che ha fatto
in molti casi del risparmio (anche a danno
dei soggetti, degli ammalati), la sua filosofia,
c’è da chiedersi se per caso non
si rilevi che il servizio di assistenza domiciliare
agli anziani costi troppo. “No, o per
lo meno in questa fase non abbiamo gli strumenti
per stabilirne il costo… il problema
è quello sempre del sistema e meccanismo
di rilevamento che non è univoco. Questo
tipo di servizi che noi offriamo ha bisogno
da una parte di essere integrato, dall’altra
parte, per evitare che i costi si moltiplichino,
di verificare i confini delle competenze.
Aspettiamo per esempio risposte significative
dai piani di zona, dai Comuni. C’è
un limite nell’aver creato l’assistenza
domiciliare senza costruire quei rapporti
con i comuni che solo la distrettualizzazione
può offrire. Ricordo che la legge Bindi
prevede una struttura, intorno al distretto,
la quale nel dialogo con i sindaci e le reti
amministrative dei comuni può risolvere
problemi diversi per ciascun territorio”.
Il ruolo del centro studi
Nella strategia di Roberto Ziccardi il centro
studi è più che un centro di
assistenza o iniziativa culturale, è
tramite decisivo della costruzione delle politiche
sanitarie; questa è anche idea del
direttore sanitario? Questo dipende molto
dal centro studi e dal ruolo che assumerà,
evidenzia Canfora: dipende dall’autorevolezza
che riuscirà ad acquisire. Qui c’è
un grosso problema di formazione continua
e di messa in rete delle conoscenze esistenti:
“Questo dipende da come il centro studi
saprà avere il ruolo di modificare
strumenti, creare progetti, riuscire a coinvolgere
le singole unità operative dei servizi,
viene sentito come strumento di comunicazione
tra e all’interno di ogni singola struttura:
un processo che richiede tempo, conoscenza,
e che ha bisogno che ciascuno si identifichi
con il Centro studi e lo viva come proprio”.
Viene da chiedersi se il direttore sanitario
abbia verificato i settori nei quali operare
modifiche accelerate, non solo in rapporto
alle trasformazioni ma proprio all’idea
di salute, perchè spesso il cittadino
si chiede se coloro che dirigono la sanità
si rendano conto dei problemi di chi la vive:
“La qualità è sempre un
elemento percepito mai oggettivo: probabilmente
ci sono livelli di servizi buoni percepiti
in maniera non adeguata, penso ad alcune offerte
fatte dai medici di medicina generale. La
qualità a volte è anche uno
stato d’animo, nel senso che senti che
va male e poi non percepisci il livello della
prestazione offerta. Secondo me alcuni livelli
sono buoni, ma non vengono percepiti come
tali, per esempio anche il livello del nostro
piccolo ospedale che trovo in alcuni reparti
ottimo, tanto più se confrontato con
altre realtà”.
Ancora attenzione agli anziani
Rispetto a questa conoscenza progressiva,
il Direttore Sanitario avverte qualche necessità
particolare? “Sicuramente va riorganizzato
in maniera forte dal punto di vista amministrativo
il settore che fa capo agli anziani dove vi
sono professionalità eccellenti. Va
riorganizzato l’intero settore della
riabilitazione dove la fruibilità è
scarsamente decentrata, dove però la
presenza di una struttura pubblica offre più
spazi ….per quanto riguarda il Servizio
Materno Infantile va rafforzato il rapporto
con la struttura del distretto che già
oggi c’è ma non è codificata”.
Questo ministro sta lavorando in modo spregiudicato
su mutue, farmaci, ticket etc., sembra rappresentare
sempre meno gli interessi della collettività.
Viene da chiedersi come si comporta un direttore
sanitario rispetto alle iniziative assunte
dal suo ministro: “Un direttore sanitario
di solito applica la normativa, opera di conseguenza…
non ho ancora capito cosa voglia fare il ministro,
quando capirò cosa vuole proverò
anche ad adeguarmi o meno politicamente. Peraltro
sono dipendente della sanità pubblica
dal 1978/79 e so che i ministri vanno e vengono
mentre i bisogni rimangono e inoltre non conosco
una macchine complessa, pubblica o privata,
che possa essere modificata per decreto o
tanto rapidamente da un ministro. Si possono
operare cambiamenti ma ci voglio molti anni
affinché questo avvenga.
Voglio sottolineare che ci sono un serie di
prestazioni che potrebbero essere viste come
nucleo forte dei servizi sanitari.
Io sarei per difendere il nucleo forte più
che qualche aspetto di marginalità
”.
Quindi il discorso sulle mutue (sul quale
torneremo) dovrebbe avere un tempo di attuazione
abbastanza lungo?
“Noi avevamo uno dei sistemi sanitari
migliori e l’abbiamo smantellato con
velocità impressionante: eppure da
napoletano so che le cose cambiamo in maniera
molto relativa… siamo davvero sicuri
che le nuove leggi stiano trovando applicazione
così immediata?”.
*Università di Salerno.
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